ФОРМА

Председателю Экспертной комиссии ФГБНУ «ФИПИ»
Полякову  М.А.
от _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество)

Заявка
на включение в Реестр экспертов ФГБНУ «ФИПИ»

Я,__________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)

прошу включить меня в Реестр экспертов ФГБНУ «ФИПИ».

О себе сообщаю следующее:

1. Фамилия, Имя, Отчество (при
наличии)		
2. Реквизиты документа,
удостоверяющего личность		
3. Дата рождения (чч.мм.гггг)		
4. Адрес фактического проживания		
5. Телефон рабочий (с кодом города)		
6. Телефон мобильный		
7. E-mail		
8. Место работы		
9. Должность		
10. Предметная область 		
11. Стаж работы в предметной области		
12. Образование (название учебного
заведения, дата окончания, номер диплома, специальность и квалификация по диплому)		
13. Ученая степень (с указанием
специальности), ученое звание (дата присуждения/присвоения, номера
диплома /аттестата)		
14.  Документы, подтверждающие стаж участия в обсуждении, разработке, экспертизе КИМ, научно-методической оценки пособий		
15. Сотрудничество с Издательствами (наличие действующих и завершенных авторских договоров, соглашений, договоров подряда)	
	Имею/Не имею	
16. Участие в разработке учебных пособий, учебников, учебно-методических материалов (указать виды материалов)		

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года  № 152-ФЗ  «О  персональных  данных»  даю  согласие  на  обработку  моих персональных данных.  

__________________/____________________________/
       Подпись                                    ФИО

К настоящей заявке прилагаю:

- копию документа, удостоверяющего личность;
- копию документа, подтверждающего соответствие полученного образования (копия диплома);
- копию трудовой книжки, заверенной в установленном порядке; 
- копии документов, подтверждающих опыт участия в мероприятиях по общественно-профессиональному обсуждению проектов документов, определяющих структуру и содержание КИМ, перспективных моделей КИМ, опыт участия в разработке и/или экспертизе измерительных материалов для процедур оценки качества образования регионального или федерального уровней, и/или опыт  проведения научно-методической оценки пособий (приказы).

«	»	2020 г.                                                /
                                                                                 (подпись)                     (ФИО)